Warum Kondome, wenn's Schutzpillen gibt?

Mancher Arzt ist euphorisch: Mittel zur HIV-Vorbeugung könnten die Neuansteckungen unter Homo- und Bisexuellen endlich senken. Nur schafft die Pille davor neue Probleme.

Kondome mochte Michael Kappel* nie besonders. An den ersten Sex, bei dem er das Gummi wegließ, erinnert er sich deshalb noch lebhaft. "Das Gefühl war so schön intensiv", erzählt der Mittdreißiger in einem Café in Berlin-Neukölln. Er hatte damals Sex mit seinem Ex-Freund. Richtig fühlte es sich trotzdem nicht an: "Unsere Generation ist mit der Warnung aufgewachsen, dass wir beim Sex Kondome nehmen müssen, weil wir sonst Aids bekommen und sterben." Seit Kurzem gibt es etwas gegen das schlechte Gewissen und die Angst: kleine blaue Pillen, wie sie Michael nun jeden Tag einnimmt. Seine Befreiung, wie er sagt.

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 Die Pille zur HIV-Prophylaxe ist ein Mix aus den Wirkstoffen Tenofovir und Emtricitabin, bekannt unter dem Markennamen Truvada. Und sie wird immer beliebter. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt das Mittel inzwischen als essenzielle Arznei. In New York stieg die Zahl derer, die Truvada einnehmen, in den letzten beiden Jahren um fast das Zehnfache (Infectious Diseases Society of America, 2017). 

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Seit gut einem Jahr ist das Mittel in Deutschland zugelassen. Weil Truvada zur Vorbeugung vor dem möglichen Kontakt mit HI-Viren genommen wird, nennen Mediziner es PrEP, kurz für Prä-Expositions-Prophylaxe. Sie verringert das Risiko, sich bei ungeschütztem Sex anzustecken. Dank PrEP, so die Hoffnung vieler Forscher, ließe sich die Zahl der HIV-Neuinfektionen senken, die in Deutschland (Robert Koch-Institut, 2017, pdf) und vielen anderen Ländern derzeit stagniert.

Noch aber sind viele Fragen offen: Wer sollte die Pille bekommen? Wer bezahlt dafür? Und was ist mit anderen Geschlechtskrankheiten, wenn deswegen Menschen beim Sex das Gummi weglassen?

Die Wirkstoffe Tenofovir und Emtricitabin, die in den blauen Pillen stecken, sind beide schon länger für die antiretrovirale HIV-Therapie zugelassen. Sie sollen dafür sorgen, dass sich HIV im Körper nicht fortpflanzt, indem sie ein Schlüsselenzym des Virus, Reverse Transkiptase, hemmen. Dieses Enzym stellt normalerweise eine Kopie des Virus-Erbguts her und schleust es in das Genom, also das Erbgut der menschlichen Zelle ein. Truvada reichert sich unter anderem in den Zellen der Schleimhäute an. Gelangen HI-Viren daraufhin bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr dorthin, können sie sich nicht weiter vermehren. Deshalb stecken sich die meisten PrEP-Nutzer auch beim Sex mit einem HIV-Positiven nicht an. Die Nebenwirkungen der PrEP-Medikamente sind meist mild und mit denen der entsprechenden HIV-Therapie vergleichbar: ein wenig Bauch- und Kopfschmerzen, eine etwas verminderte Filtrationsleistung der Nieren. 

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PrEP könnte Tausende HIV-Infektionen verhindern

Tatsächlich sind die Pillen sehr wirksam. In einer französischen Studie, an der homo- und bisexuelle Männer teilnahmen, verringerten sie das Risiko, dass diese sich mit HIV ansteckten, um 86 Prozent (New England Journal of Medicine: Molina et al., 2015). Andere Studien deuten darauf hin, dass die Pille noch effektiver sein könnte, wenn die Behandelten sie verlässlich jeden Tag einnehmen und nicht hin und wieder vergessen (New England Journal of Medicine: Grant et al., 2010).

Michael Kappel ist Patient bei Heiko Jessen, einem Infektiologen, den man in der schwulen Szene Berlins gut kennt. Seine Praxis hat er in der Motzstraße in Berlin-Schöneberg, im schwulen Herzen der Hauptstadt, dort, wo überholt geglaubte Klischees über Schwule wahrhaftig werden: Gegenüber der Praxis wirbt ein Geschäft mit satten Rabatten auf Dildos, nebenan werden Sexschaukeln, Ganzkörper-Latexanzüge und Brustwarzenklammern verkauft. In Jessens Sprechzimmer stehen deckenhohe Bücherregale, auf jedem zweiten Einband steht das Wort Aids. "Das Thema Safer Sex ist noch zu stark auf das Kondom konzentriert", erklärt Jessen. Wenn es nach dem Arzt geht, sollten noch viel mehr Menschen mit hohem Ansteckungsrisiko Truvada nehmen. Also vor allem homo- und bisexuelle Männer, die häufig ihre Sexpartner wechseln, denn innerhalb dieser Risikogruppe kommen noch immer mehr als die Hälfte der HIV-Neuinfektionen vor. "Das große Problem aber waren bis jetzt die Kosten und die Übernahme durch die Krankenkassen." 

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Eine Monatspackung Truvada kostete bis vor Kurzem rund 820 Euro. Krankenkassen übernehmen die Kosten für die PrEP, anders als in Frankreich, hierzulande nicht. Der Grund: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), der über die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten entscheidet, fühlt sich für die PrEP nicht zuständig. Josef Hecken, Vorsitzender des G-BA, in dem Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen sitzen, sagt, dafür gebe es gute Gründe: Der Gesetzgeber habe klar geregelt, was die Krankenkassen übernehmen sollen. Für Medikamente sollen sie nur zahlen, wenn diese zur Behandlung Kranker dienen. Für Prävention also nicht. Einzige Ausnahme: Impfungen. Pillen als Vorbeugung vor eine HIV-Infektionen fielen deshalb sozusagen durch das Raster. Aus Sicht der Deutschen Aidshilfe ist das eine klare Lücke im Regelwerk.

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Viele Männer haben mit Kondom Erektionsprobleme

Für den Arzt Heiko Jessen verbirgt sich hinter der Argumentation aber noch etwas anderes: Für die Sicherheit des privaten, sexuellen Vergnügens will selten eine staatliche Stelle bezahlen. "In Deutschland hat sich die Sexualmoral seit den Fünfzigerjahren eben kaum weiterentwickelt", sagt er. Dass Truvada nicht nur vor Ansteckung schützt, sondern noch dazu Männern hilft, die beim Einsatz von Kondomen Erektionsprobleme bekommen, ist für Krankenkassen natürlich auch kein Argument, dafür aufzukommen. "Und das ist eine große Gruppe", sagt Jessen und verweist auf eine kürzlich erschienene Studie, für die 479 Männer befragt wurden. Mehr als die Hälfte gab an, beim Sex mit Kondom Erektions- und Orgasmusprobleme zu haben (AIDS and Behavior: Sanders et al., 2014).

Aus finanzieller Sicht für das Gesundheitssystem erscheint es wenig sinnvoll, dass die Krankenkassen keine Vorbeugung bezahlen. Das rechnete ein holländischer Mediziner dieses Jahr den niedergelassenen deutschen Hausärzten vor, die HIV-Kranke versorgen (David van de Vijver, 2017 – Vortrag als pdf). Die Tabletten, die pro Patient knapp 10.000 Euro pro Jahr kosten, seien viel günstiger als die 17.000 Euro, die die Krankenkassen für die Behandlung eines HIV-Infizierten ausgeben müssen. Das deckt sich mit Studien aus den Niederlanden (The Lancet Infectious Diseases: Nichols et al., 2016) und Großbritannien (The Lancet Infectious Diseases: Cambiano et al., 2017). 

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Andere Geschlechtskrankheiten werden häufiger

Ein Problem könnte der zunehmende Einsatz der Pillen aber mit sich bringen: Geschlechtskrankheiten wie Syphilis, Herpes, Gonorrhö und Chlamydien könnten weiter zunehmen. Weil Safer Sex seltener wird. "HIV und seine Übertragungswege sind in der Bevölkerung sehr gut bekannt. Die Bekanntheit anderer sexuell übertragbarer Infektionen liegt deutlich niedriger", sagt Klaus Jansen von der Abteilung für Infektionsepidemiologie des Robert Koch-Instituts. Die Anzahl von Syphilis-Infektionen sei in den letzten Jahren besonders stark angestiegen, vor allem unter homo- und bisexuellen Männern. 85 Prozent der Neuinfektionen, zeigt eine Studie von Jansen, entfallen inzwischen auf diese Gruppe (Bundesundheitsblatt: Bremer, Jansen et al., 2017). 

Ein Grund dafür könnte ein verändertes Risikoverhalten sein. Viele Männer, die Sex mit Männern haben, würden neuerdings gezielt nach HIV-negativen Sexpartnern suchen, um ohne Kondom mit ihnen schlafen zu können. Die Folge: die Fälle an Infektionen mit andere Geschlechtskrankheiten nimmt zu, wie eine Studie aus Frankreich zeigt (21st International AIDS Conference: Mascolini, 2016). Die Verfügbarkeit einer HIV-Prophylaxe könne zu diesem Trend beitragen. Ob das wirklich so ist, ließe sich jetzt aber noch nicht beurteilen. 

Truvada-Nutzer Michael Kappel jedenfalls ist sich der Ansteckungsgefahr bewusst. Er hatte selbst schon einmal eine Gonokokken-Infektion im After. "Die hatte ich aber auch schon mal vor zwei Jahren, als ich beim Sex noch Kondome benutzt habe", sagt er. Kappel lässt sich alle drei Monate routinemäßig auf HIV und andere Geschlechtskrankheiten testen, eine Frequenz, zu der Ärzte wie Jessen auch anderen PrEP-Nutzern raten. "So reduzieren Sie das Risiko, eine mögliche Infektion weiterzugeben", erklärt Kappel. 

Seit Kurzem: PrEP für 50 Euro im Monat

Er besorgt sich seine Pillen auf Grund der hohen Kosten aus dem Internet. Dort bieten indische Hersteller wie der Pharmakonzern Cipla Truvada-Verschnitte für 65 Euro an. Eine Forschergruppe aus Großbritannien fand heraus, dass die online erhältlichen Mittel genauso sicher sind wie das Originalpräparat Truvada (HIV Medicine: Wang et al., 2017). (von Sebastian Danz-zeitonline)